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    內蒙古自治區人民政府辦公廳關于印發自治區“十四五”醫療保障事業發展規劃的通知

    發布日期:2021-10-14 15:29:51.0 信息來源:內蒙古自治區人民政府辦公廳

    內政辦發〔2021〕56號

    各盟行政公署、市人民政府,自治區各委、辦、廳、局,各大企業、事業單位:

    經自治區人民政府同意,現將《內蒙古自治區“十四五”醫療保障事業發展規劃》印發給你們,請結合實際,認真貫徹落實。

    2021年9月23日

    (此件公開發布)

    內蒙古自治區“十四五”醫療保障事業發展規劃

    目 ???錄

    前 ?言

    第一章 ?規劃背景與總體思路

    第一節 ?發展成就

    第二節 ?發展形勢

    第三節 ?指導思想

    第四節 ?主要原則

    第五節 ?發展目標

    第二章 ?健全多層次醫療保障制度體系

    第一節 ?提升全民醫保參保質量

    第二節 ?持續完善待遇保障機制

    第三節 ?優化醫療保障籌資機制

    第四節 ?建立長期護理保險制度

    第五節 ?積極發展商業醫療保險

    第六節 ?支持醫療互助有序發展

    第三章 ?優化醫療保障協同治理體系

    第一節 ?改進醫療保障支付機制

    第二節 ?完善醫藥價格形成機制

    第三節 ?健全基金監管長效機制

    第四章 ?筑牢醫療保障服務與支撐體系

    第一節 ?提升醫療保障服務能力

    第二節 ?強化醫療保障支撐體系

    第五章 ?保障措施與規劃實施

    第一節 ?加強組織領導

    第二節 ?統籌推進落實

    第三節 ?強化評估考核

    第四節 ?營造良好氛圍

    前言

    依據《內蒙古自治區國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》和《內蒙古自治區黨委 自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》,編制本規劃。規劃期為2021年至2025年,遠景展望到2035年。本規劃是“十四五”自治區規劃體系的重要組成部分,是“十四五”時期指導全區醫療保障改革發展的行動綱領。

    第一章??規劃背景與總體思路

    內蒙古于1996年開始探索統賬結合模式的醫療保險運行機制,1999年至2003年建立全區職工基本醫療保險制度;2003年開展新型農村牧區合作醫療制度試點,2007年全面建立;2007年啟動城鎮居民基本醫療保險制度試點,2008年全面建立;2016年實現新型農村牧區合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項制度全面整合,形成了統一的城鄉居民基本醫療保險制度;2019年職工基本醫療保險和生育保險合并實施。經過20多年的探索,全區基本形成以職工、城鄉居民基本醫療保險為主體,大病保險等為補充,醫療救助為托底的多層次醫療保障制度框架。

    第一節 ?發展成就

    “十三五”期間,內蒙古進入新發展階段,全區醫療保障系統在習近平新時代中國特色社會主義思想的指導下,在自治區黨委和政府的堅強領導下,推動醫療保障事業改革發展取得突破性進展,人民群眾獲得感不斷增強。

    (一)制度體系更加完善。

    建立健全醫療保障制度體系。基本醫療保險更加公平普惠,職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等補充醫療保險制度基本建立。重特大疾病醫療救助全面實施,城鄉醫療救助制度不斷完善,兜底保障功能持續提升。

    集中統一醫療保障管理體制。全區各級醫療保障部門組建成立,醫療保險、生育保險、醫藥價格、招標采購、醫療救助等職能優化整合,基本醫療保險盟市級統籌全面做實,集中統一的醫療保障管理體制初步建立。 ?

    (二)重點改革更加深化。

    完善藥械集中招采機制。落實國家組織藥品和醫用耗材集中招標采購政策,三批共112個國家集中采購藥品價格平均降幅72.7%;參加省際聯盟集中帶量采購,“京津冀3+6”人工晶體中選產品平均降幅32.6%;初步建立起以自治區為單位組織的集中帶量采購與醫療機構自主議價相結合的藥械陽光招采新機制。創新集中采購藥品醫保基金與醫藥企業直接結算模式。自治區級藥械集中招標采購平臺初步建成,實現了藥品招標采購、業務受理審核全流程網上辦理。

    持續完善醫保藥品目錄。落實國家《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》,將國家談判藥品全部納入我區醫保支付范圍,將國家重點監控的20種藥品和自行增補的76個藥品調出醫保目錄,將符合國家相關規定的121個蒙成藥、376個中藥(蒙藥)飲片、2799個醫院制劑納入全區醫保支付范圍,醫保目錄動態調整機制初步建立。

    深化醫保支付方式改革。著力推進總額預算下按病種、床日、人頭等多元復合式支付方式改革,按病種付費范圍不斷擴大,病種目錄達到605個,制定病種付費標準154個。按疾病診斷相關分組付費(DRG)國家試點烏海市進入模擬運行,同步推開自治區級試點工作;呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市列為區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)國家試點城市。對三種8個規格用量大、價格差異大的藥品制定醫保支付價,改革創新取得明顯成效。

    推進醫療服務價格改革。全面取消公立醫療機構藥品和醫用耗材加成,同步調整醫療服務價格,推進自治區2012試行版和2018修訂版醫療服務項目價格實施。加強醫療服務價格分類管理,對公立醫療機構基本醫療服務價格實行政府指導價,非基本醫療服務實行市場調節價。完善“互聯網+”醫療服務項目價格政策,推進優質醫療資源跨區域流動,促進醫療服務提質增效和公平可及。核準公布3批46項新增醫療服務項目價格。

    全面開展醫保基金監管。打擊欺詐騙保專項治理、飛行檢查等系列行動取得顯著成效,“全覆蓋、無禁區、零容忍”監管高壓態勢持續鞏固。建立舉報獎勵制度及舉報線索查處平臺,主動公開曝光欺詐騙保案件,宣傳震懾力度不斷加大。持續推進落實行政執法,自治區醫療保障基金監督管理實施辦法納入政府立法計劃。

    大力創新醫保監管方式。基金預算和績效管理持續加強,建立健全基金收支風險預警機制,防范化解運行風險。烏蘭察布市智能監控示范點和興安盟創新監管方式國家試點有序推動,誠信醫保建設不斷推進,制定基金監管信用評定辦法,自治區信用體系建設試點啟動實施。

    (三)健康保障更加充分。

    穩步提高醫療保障水平。全區基本醫療保險參保達到2183.9萬人,參保率達到95%以上;五年基本醫療保險基金總收入達1450億元,總支出1223億元,統籌基金累計結余346億元,基金運行平穩可持續;職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例穩定在85%和70%左右,城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立,政策范圍內支付比例達到50%以上,待遇水平顯著提高。

    決戰決勝醫保脫貧攻堅。基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋農村牧區貧困人口。加大大病保險傾斜力度,符合條件的農村牧區貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5%、取消封頂線。進一步加強醫療救助托底保障能力,年度救助限額內政策范圍內個人自付住院費用救助比例不低于70%。實現農村牧區貧困人口旗縣范圍內“一站式服務,一窗口辦理,一單制結算”。

    全力做好新冠肺炎疫情防控。積極應對疫情,貫徹落實國家免除參保患者新冠肺炎診療費用、實行先救治后結算等措施,做到“兩個確保”,解除患者的后顧之憂。及時出臺階段性減征職工基本醫療保險費用政策,為企業實際減負14.7億元;向定點醫療機構預撥醫保基金21.1億元,緩解因疫情影響面臨的資金壓力。制定并先后三次調整新冠病毒核酸檢測費用,從最初的每人次270元降到80元。

    (四)服務能力更加提升。

    規范醫療保障政務服務。統一全區醫療保障政務服務事項清單,進一步精簡辦理材料、辦事流程,縮短辦理時限,公共服務不斷優化;城鄉居民大病保險委托商保經辦服務進一步規范,醫保“放管服”改革取得初步成效。

    完善異地就醫直接結算。全區跨省異地就醫住院費用直接結算實現全覆蓋,門診跨省直接結算列為國家試點。區內門診費用異地直接結算工作穩步推進,5個統籌區實現區域一體化門診特殊慢性病費用直接結算。進一步簡化異地就醫備案手續,實現異地就醫備案網上辦理全覆蓋。

    信息化標準化取得突破。升級改造全區現有職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、藥品采購系統,按照國家統一的醫療保障業務標準和技術標準,啟動建設全區醫療保障信息系統。推廣醫保電子憑證,推進貫徹落實15項信息業務編碼工作。

    第二節 ?發展形勢

    當前我國已轉向高質量發展階段,內蒙古面臨的機遇和挑戰都有新的發展變化,醫療保障事業發展要立足中華民族偉大復興的戰略全局,世界百年未有之大變局,加強謀劃,把握機遇,妥善應對風險挑戰。

    從機遇看,“健康內蒙古”戰略深入實施,自治區黨委和政府制定深化醫療保障制度改革的實施意見,為高質量推進醫療保障改革發展提供了政治保證。隨著一系列重大國家戰略的深入實施,內蒙古擁有多重疊加的發展機遇,新發展格局加快構建,為醫療保障事業高質量發展奠定了堅實的基礎。制度體系持續完善,藥品和醫用耗材集中帶量采購全面落實,醫保藥品目錄和醫療服務價格動態調整機制逐步健全,醫保支付方式改革不斷推進,打擊欺詐騙保專項治理有效實施,為全區深化醫療保障改革提供了有益探索。

    從挑戰看,全區醫療保障發展不平衡、保障不充分、改革不協同、管理不精細問題仍然比較突出。人口老齡化加快發展,疾病影響因素更加復雜,部分地區基金運行風險不容忽視;重大疾病保障水平與群眾期待仍有差距,醫保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾更加突出;“三醫聯動”改革仍需深入推進,基金監管長效機制需要加快建立,醫保法治基礎比較薄弱;醫療保障治理體系和治理能力現代化水平與人民群眾對經辦服務的便捷性、可得性、即時性要求還不相符。

    醫療保障工作要準確把握新發展階段、深入貫徹新發展理念、服務融入新發展格局,增強機遇意識和風險意識,堅持以保障人民健康為中心,強化底線思維,為實現更高質量發展、維護人民群眾健康和生命安全及全體人民共同富裕提供更加堅實的保障。

    第三節 ?指導思想

    以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,全面落實習近平總書記對內蒙古重要講話重要指示批示精神和對醫療保障工作重要指示批示精神,按照自治區黨委和政府關于深化醫療保障制度改革的工作要求,堅持以人民為中心的發展思想,深入實施健康內蒙古戰略,牢牢把握高質量發展主題,以推動醫療保障制度更加成熟定型為主線,以解除全區人民疾病后顧之憂為根本目的,以體制機制創新為動力,統籌需求側管理和供給側改革,強化精細化管理,發揮醫保基金戰略性購買作用,加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保,持續推進醫療保障治理體系和治理能力現代化,努力為人民群眾提供全方位、全周期、更高價值、更可靠的醫療保障,不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

    第四節 ?主要原則

    ——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導,發展和完善中國特色醫療保障制度,堅持制度的統一性和規范性,增強制度的剛性約束,牢牢把握新發展階段的要求,堅決貫徹落實新發展理念,服務融入新發展格局,為醫療保障制度成熟定型提供根本保證。

    ——堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優先發展的首要位置,為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質量的醫療保障,使改革發展成果惠及全體人民,增進民生福祉,促進社會公平,助力共同富裕。

    ——堅持保障基本、持續運行。堅持盡力而為、量力而行,實事求是確定待遇保障范圍和標準,把提高醫療保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎之上,防止保障不足和過度保障,提高基本醫療保險基金共濟能力,防范化解基金運行風險,確保制度可持續、基金可支撐。

    ——堅持系統集成、協同高效。強化系統觀念和政策集成,提高統籌謀劃和協調推進能力,用改革的辦法和創新的思維解決發展中的問題,增強發展的整體性、系統性、協同性,支持分級診療體系建設,提高醫保基金使用效能,推動醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。

    ——堅持精細管理、優化服務。強化醫療保障經辦機構管理和定點醫藥機構管理,實施更有效率的醫保支付,健全監管體制機制,統籌提升傳統服務方式和線上服務方式,促進醫療保障可持續健康發展,提升群眾獲得感。

    ——堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協同發力,促進多層次醫療保障有序銜接,發揮醫保基金戰略購買作用,強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治,協同推進“三醫聯動”,加強社會監督,提高治理水平。

    第五節 ?發展目標

    建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

    建立公平醫保。基本醫療保障制度更加規范統一,各方籌資責任更加均衡,待遇保障機制更加公平適度,醫療救助托底保障功能持續增強,公共服務體系更加健全,人群間、區域間差距逐步縮小,醫療保障再分配功能進一步發揮。

    建立法治醫保。醫療保障法治體系建設不斷完善,制度政策法定化程度明顯提升,個人依法參保繳費,定點醫藥機構管理更加規范,基金監管體系更加完善,長效監管機制全面形成,全社會醫保法治觀念明顯加強,法治在醫療保障治理體系中的作用日益彰顯。

    建立安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效,醫療保障基金結余合理、風險可控,運行安全穩健,防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立,有效銜接鄉村振興,群眾安全感得到提升。醫療保障信息平臺安全運行,數據安全管理持續強化。

    建立智慧醫保。醫療保障管理服務標準化、信息化、智能化水平顯著提升,醫保電子憑證推廣應用,智能監控全面應用,傳統服務方式和智能化服務方式共同發展,就醫結算更加便捷,醫保服務便利性顯著提升。

    建立協同醫保。多層次醫療保障作用協同發揮,各類保障有機銜接。“三醫聯動”改革向縱深發展,醫保基金戰略購買作用有效發揮,以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善,多主體協商的共建共治共享機制更加健全,健康內蒙古建設取得積極進展。

    遠景展望:到2035年,內蒙古將與全國一道基本實現社會主義現代化,全區醫療保障改革發展將順應綜合經濟實力大幅躍升、各族人民生活更加美好的新形勢,實現基本醫療保障制度規范統一,多層次醫療保障體系更加成熟,醫療保障經辦管理服務體系全面建成,醫保、醫藥、醫療協同治理格局總體形成,醫療保障治理體系和治理能力現代化基本實現,全人群全方位全生命周期醫療保障能力顯著提升,全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

    第二章健全多層次醫療保障制度體系

    第一節 ?提升全民醫保參保質量

    堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度,精準擴大參保覆蓋面,不斷提升參保質量。

    依法依規分類參保。鞏固全民參保計劃成果,堅持依法參加基本醫療保險,單位就業人員參加職工基本醫療保險,非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險,靈活就業人員可選擇以個人身份參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險。

    實施精準參保擴面。建立健全與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享機制,加強部門間數據比對,做好特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難人群及新生兒、學生、重度殘疾人等特殊群體參保工作,落實困難群眾分類資助參保政策,實施精準參保擴面,實現參保信息實時動態查詢,避免重復參保,不斷提升參保質量。

    深化征繳體制改革。按照國家統一部署,全面實施單位自主申報繳費,壓實蘇木鄉鎮(街道)城鄉居民參保繳費責任。加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作,豐富參保繳費便民渠道。完善新就業形態人員等靈活就業人員參保繳費方式,將非本地戶籍靈活就業人員納入參保范圍。健全跨統籌地區、跨制度基本醫療保險關系轉移接續機制。

    第二節 ?持續完善待遇保障機制

    推進法定醫療保障制度更加成熟定型,統籌規劃各類醫療保障高質量發展,根據自治區經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

    促進基本醫保公平統一。堅持和完善基本醫療保險制度和政策體系,職工和城鄉居民分類保障,基金分別建賬、分賬核算。嚴格落實全國統一的基本醫療保險藥品目錄和基本支付范圍和標準,貫徹執行國家醫療保障待遇清單制度,促進醫療保障制度法制化、規范化、標準化、決策科學化,糾正過度保障和保障不足問題。

    合理確定待遇保障水平。根據經濟發展水平和基金承受能力,統籌門診和住院待遇政策銜接,穩步提高基本醫療保險保障水平。改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制;鞏固完善統一的城鄉居民門診統籌制度,深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。積極貫徹應對人口老齡化戰略要求,推進生育醫療費用支付方式改革,住院分娩按病種支付,產前檢查按人頭支付,落實生育保險生育津貼。

    規范發展補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險、職工大額醫療保險、公務員醫療補助及企業補充醫療保險制度,加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接,提高保障精準度和保障水平。

    強化醫療救助兜底保障。統一規范醫療救助制度,建立救助對象及時精準識別機制,實施分層分類救助,科學確定救助范圍。協同實施大病專項救治。積極引導慈善等社會力量參與救助保障,促進醫療救助與其他社會救助制度銜接,筑牢民生托底保障防線。

    助力推進鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,逐步實現由集中資源支持向基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。分類調整醫療保障扶貧傾斜政策,穩妥將地方自行開展的其他醫療保障扶貧措施資金統一并入醫療救助基金,堅決治理醫保扶貧領域過度保障。合理確定農村居民待遇保障標準,整體提升農村醫療保障水平。

    建立重大疫情保障機制。在突發疫情等緊急情況時,醫療機構實行先救治、后收費,確保患者不因費用問題影響就醫。建立健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,完善異地就醫直接結算制度。落實國家特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度,減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。

    第三節 ?優化醫療保障籌資機制

    建立與自治區經濟發展相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制,切實加強基金運行管理,堅決守住不發生系統性風險底線。

    完善籌資分擔調整機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。建立基本醫療保險基準費率制度,合理確定費率,實行動態調整,規范繳費基數政策。推動職工基本醫療保險個人賬戶改革。不斷完善居民基本醫療保險政府和個人合理分擔的籌資機制,穩步提高個人繳費和政府補助水平,優化個人繳費和政府補助結構,強化個人繳費責任,促進基金穩定可持續運行。拓寬醫療救助籌資渠道,鼓勵引導社會捐贈和彩票公益金等多渠道籌資,加大財政對醫療救助的投入。

    提高醫保基金統籌層次。按照統一政策標準、基金收支、經辦服務和信息系統的原則,全面做實基本醫療保險盟市級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的方式,推進基本醫療保險自治區級統籌。加強醫療救助基金管理,做實醫療救助盟市級統籌工作。同步推進服務下沉,落實屬地監管責任,建立健全與醫療保障統籌層次相協調的管理體系,探索推進盟市級以下醫療保障部門垂直管理。

    嚴格醫保基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算,建立預算績效管理機制,全面實施績效運行監控,科學開展績效評價,強化結果運用。完善基本醫療保險和醫療救助轉移支付直達機制。加強對醫療費用增長、群眾負擔水平變化監測評價,健全基金運行風險評估、預警機制。開展基金中長期精算,構建收支平衡機制。

    第四節 建立長期護理保險制度

    積極應對人口老齡化,以當前試點經驗為基礎,堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創新、統籌協調的基本原則,力爭形成適應全區經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度政策框架。遵循互助共濟、責任共擔的原則,健全多渠道籌資機制,推動建立健全滿足群眾多元需求的長期護理保障制度。實施國家統一制定的長期護理保險失能等級評估標準,根據不同護理等級、服務提供方式等實行差別化待遇保障政策,合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

    第五節 ?積極發展商業醫療保險

    完善商業醫療保險支持政策,鼓勵和引導商業保險機構加強產品創新,提供包括醫療、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品服務,豐富商業健康保險供給,滿足人民群眾多樣化保障需求。探索將商業健康保險信息平臺與全區醫療保障信息平臺按規定推進信息共享。規范商業保險機構承辦大病保險業務,建立并完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制,建立信用管理協同機制,將醫保定點醫藥機構發生的商業補充醫療保險費用一并納入監控范圍。

    第六節 ?支持醫療互助有序發展

    鼓勵工會醫療互助有序發展,加強工會醫療互助與職工基本醫療保險銜接,更好減輕職工醫療費用負擔。鼓勵社會公益慈善捐贈,規范發展公益慈善醫療互助、網絡互助,加強信息披露,提高全社會健康保障意識和互助意識,穩步提高重大疾病患者保障水平。

    第三章 ?優化醫療保障協同治理體系

    第一節 ?改進醫療保障支付機制

    實施更有效率的醫保支付,聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術和中醫(蒙醫)與西醫并重,完善醫保目錄、協議、結算管理,保障群眾獲得優質醫藥服務,提高基金使用效率,增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

    完善醫保目錄調整機制。繼續清理自治區級增補藥品,確保到2022年實現全國基本醫療保險用藥范圍基本統一;落實國家醫療保障藥品評價機制,加強醫保藥品目錄落地情況監測,提高重大疾病、兒童疾病及老年人常見病等用藥可及性,探索罕見病用藥保障機制。逐步制定全區統一的醫保醫用耗材目錄。建立健全醫保藥品和醫用耗材醫保支付標準,建立醫保準入談判和退出機制。統籌提高醫療服務項目管理水平,明確醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策,引導規范醫療服務行為。 ?

    改革完善醫保支付機制。完善醫保基金總額預算辦法,實施以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,全面推開區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費、按疾病診斷相關分組(DRG)付費,形成本地化的DIP病種庫、完善分值測算,按DRG/DIP支付方式覆蓋90%以上的統籌區。支持醫聯體建設,實行結余留用、合理超支分擔的醫保基金總額預算打包付費機制;探索建立緊密型縣域醫共體醫保支付政策。配合門診共濟改革,探索將家庭醫生簽約服務納入醫保支付范圍,加強門診支付方式改革,合理引導就醫管理,促進基層首診。開展支付方式績效考核和監管,激勵醫療機構主動控制費用。

    健全兩定機構協商機制。貫徹落實定點醫藥機構管理辦法,統一規范并動態調整醫療保障服務協議范本,優化流程。完善績效考核辦法,加強事中、事后監管。完善“互聯網+”醫保服務定點協議管理。建立健全協商談判機制,完善總額預算編制、責任共擔、醫保基金預付及結算管理和退出機制。深化住院與門診、藥品耗材與醫療服務、統籌區內就醫和轉外就醫等之間的分項預算機制,健全分項預算與醫療質量、協議履行情況、績效考核結果相掛鉤機制。健全醫藥機構與經辦機構之間的信息溝通機制,促進醫保管理精細化。

    加大中醫藥(蒙醫藥)發展支持力度。支持中醫(蒙醫)醫療機構發展,將符合條件的中醫(蒙醫)醫療機構納入醫保協議管理范圍。鼓勵醫療機構提供中醫藥(蒙醫藥)服務,將臨床必需、安全有效、價格合理的中醫藥(蒙醫藥)服務及符合條件的中醫(蒙醫)院內制劑、中藥(蒙藥)飲片納入醫保支付范圍。探索符合中醫藥(蒙醫藥)特點的醫保支付方式改革。

    第二節 ?完善醫藥價格形成機制

    充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成,促進人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

    深化集中招采制度改革。全面落實國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購工作,積極參加省際聯盟藥品、醫用耗材集中帶量采購,穩步開展自治區級藥品、醫用耗材集中帶量采購。健全短缺藥品監測預警機制,進一步做好短缺藥品保供穩價。加快推進自治區藥品和醫用耗材招采管理子系統落地應用,推進公立醫療機構藥品和醫用耗材掛網陽光采購。建立健全集中采購藥品和醫用耗材醫保基金總額控制下與醫藥機構直接結算機制,完善結余留用政策,促進中選產品優先合理使用。鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與集中招標采購。

    完善醫藥價格形成機制。建立公立醫療機構藥品和醫用耗材價格監測機制、采購信息共享機制,提升藥品、醫用耗材價格異常變動的監測分析預警應對能力。推進藥品和醫用耗材價格管理常態化、機制化,實施醫藥價格和招采信用評價制度,促進醫藥行業高質量發展。

    探索醫療服務價格改革。探索適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞動價值的醫療服務價格形成機制。完善醫療服務項目進入和退出機制,加快核準新增“互聯網+”醫療服務價格項目。建立完善醫療服務價格動態調整機制。加強總量控制、分類管理、考核激勵、綜合配套,提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。

    第三節 ?健全基金監管長效機制

    著力推進基金監管制度體系改革,形成以法治為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全領域、全流程、全方位的監管格局。

    健全基金監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”檢查機制,建立醫保基金聯合監管執法人員名錄庫、檢查對象名錄庫,健全動態維護機制。建立和完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。推進行政監管體系建設,建立專業基金監管隊伍。積極引入具有相關資質的第三方力量,參與醫保基金監管,建立購買服務制度,推行按服務績效付費機制,提升監管的公平性、公正性、專業性、精準性。

    完善醫保智能監控制度。加快自治區智能監管子系統落地應用,出臺全區統一的實施方案。加強大數據應用,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導審核,強化事前、事中監管。不斷完善醫學知識庫和智能監控規則,提升監控效能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理,在自治區選取試點逐漸推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫購藥即時結算數據納入監控范圍。

    規范醫保信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。規范定點醫藥機構醫保醫師(藥師)和參保人員醫保信用評價制度,創新定點醫藥機構綜合績效考評機制,將信用評價、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理及醫保基金的撥付相關聯。依法依規實施守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒。鼓勵兩定機構、藥品耗材生產流通企業等開展行業規范和自律建設。

    建立綜合監督管理制度。適應醫療保障管理服務特點,建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強與公安、民政、司法、衛生健康、市場監管、藥監等部門的協作,推動信息共享和互聯互通,強化聯合執法、聯合懲戒的多部門共治共管的合力。對查實的欺詐騙保行為,各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依法依規嚴肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。

    落實社會監督管理制度。落實醫保基金社會監督員制度,鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管。完善舉報線索查處機制,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程,完善舉報獎勵政策和標準。逐步建立信息披露制度,醫療保障經辦機構定期向社會公告基金收支、結余等情況,定點醫藥機構依法依規向社會公開醫藥費用及費用結構,接受社會監督。建立基金監管曝光臺,公開曝光重大典型案件。

    第四章 ?筑牢醫療保障服務與支撐體系

    第一節 ?提升醫療保障服務能力

    完善醫療保障經辦管理和公共服務體系,提高信息化水平,推進醫保治理創新,為參保群眾和單位提供更加便捷、優質、高效、精細的服務。

    加強醫療保障經辦體系建設。構建覆蓋自治區、盟市、旗縣(市、區)、蘇木鄉鎮(街道)、嘎查村(社區)的醫療保障服務網絡,明確不同級別經辦服務職責,大力推進服務下沉,提高醫療保障經辦管理服務可及性。在蘇木鄉鎮(街道)黨群服務中心、嘎查村(社區)便民服務點配備專兼職工作人員,強化醫療保障經辦力量,補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板。

    提升醫療保障經辦服務質量。推進醫療保障公共服務標準化、規范化建設,統一經辦規程、服務標識、經辦窗口設置、服務事項流程和時限,推進標準化窗口和示范點建設,實現醫療保障“一站式服務、一窗式辦理、一單制結算”。落實政務服務事項網上辦理,構建多種形式的醫療保障公共管理服務平臺,提供與12345政務服務熱線相銜接的醫療保障熱線服務。

    深化醫療保障系統行風建設。建立健全政務服務“好差評”制度,完善評價標準體系和評價結果應用管理辦法。加強醫療保障經辦稽核能力建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任,強化內控管理,梳理經辦環節風險點,加強全流程風險評估,建立內審監督機制,強化責任追究,及時發現醫療保障公共服務過程中的安全隱患并有效防范。

    優化異地就醫直接結算。持續擴大跨省異地就醫直接結算覆蓋范圍,全面開展門診費用跨省直接結算,規范和優化結算規程,完善自治區異地就醫管理子系統,提高異地就醫直接結算率。強化異地就醫費用監管,將異地就醫聯網結算管理納入就醫地定點醫藥機構協議管理內容。

    探索經辦治理機制創新。推進醫療保障治理體系和治理能力現代化,健全共建共治共享的醫保治理格局,探索醫療保障經辦機構法人治理建設,推進醫療保障經辦管理服務與政務服務平臺對接,發揮定點醫療機構醫保職能部門作用,鼓勵支持商業保險等社會力量參與醫療保障經辦管理服務。

    第二節 ?強化醫療保障支撐體系

    加強醫療保障法治建設,建設全區統一的醫療保障信息平臺,積極運用數字技術和互聯網思維改進服務,逐步健全醫療保障地方標準,提升干部隊伍素質,構筑堅實的醫療保障支撐體系。

    強化醫療保障法治能力建設。積極推進醫療保障地方條例立法工作,深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》,出臺《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》,落實國家定點醫藥機構管理辦法、藥品價格管理辦法和藥品集中采購管理辦法等規章。加強行政規范性文件制定和監督管理。規范醫療保障行政執法,全面推行醫療保障執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。完善行政復議和行政訴訟案件處理工作機制。開展多種形式的醫療保障普法宣傳教育活動,保障各項醫療保障法律法規的有效實施。

    推動智慧醫療保障發展。全面建成“統一、高效、兼容、便捷、安全”的醫療保障信息平臺和醫療保障數據庫,實現全區醫療保障數據大集中、業務大貫通。探索建立與相關部門信息共享機制,實現醫療保障信息互聯互通,加強數據有序共享。推進醫保電子憑證普遍應用,在參保登記、就醫購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等公共服務方面發揮更大作用,讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫療保障服務。構建醫療保障互聯網服務平臺,形成全渠道、全業務智能化的醫療保障信息服務體系。維護醫療保障信息平臺運行安全,依法保護參保人員基本信息和數據安全,防止泄露參保人員個人隱私。

    加強醫療保障標準化建設。嚴格落實國家標準,逐步健全地方標準,推動標準在規范執業行為和促進行業自律等方面發揮更好作用。強化標準實施與監督,形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂的良性循環,為兩定機構提供明確的服務標準。

    加強醫療保障干部隊伍建設。把政治標準和政治要求貫穿融入干部隊伍建設全過程各方面,強化組織把關,全面落實新時期好干部標準,樹立鮮明導向,科學選賢任能。著眼醫療保障干部隊伍高素質專業化的要求,統籌考慮編制和人員情況,穩妥合理有序引進緊缺急需的高素質專業化人才。從嚴日常監督,強化全方位教育管理,加強考核激勵,激發隊伍活力。

    第五章 ?保障措施與規劃實施

    各部門各地方要在自治區黨委和政府的領導下,知責于心、擔責于身、履責于行,保障本規劃有效實施。

    第一節 ?加強組織領導

    堅持黨的全面領導,確保醫療保障工作始終保持正確的政治方向。各級人民政府要切實履行深化醫療保障制度改革責任,完善組織領導機制,加強規劃實施的統籌協調、宏觀指導和組織領導,積極推動將重點指標納入政府年度重點工作和績效考核目標。

    第二節 ?統籌推進落實

    各級醫療保障部門按照規劃確定的任務和要求,明確責任主體、實施時間表和路線圖。加強年度計劃編制實施,定期或不定期召開協調會,遵循下位規劃服從上位規劃、下級規劃服務上級規劃、等位規劃相互協調的原則,研究解決規劃實施過程中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題,確保各項目標任務落地。

    第三節 ?強化評估考核

    各級醫療保障部門要健全規劃實施監督機制,采取部門自評與社會第三方評估相結合的方式,開展規劃實施情況年度評估、中期評估和總結評估,并把評估結果作為改進工作和績效考核的重要依據,推動規劃任務落到實處。根據評估結果及需求變化,適度調整規劃目標和任務,提升規劃實施效能。

    第四節 ?營造良好氛圍

    各級醫療保障部門要堅持正確的宣傳輿論導向,做好政府信息公開和新聞發布,及時回應社會關切,正確引導社會預期,凝聚社會共識,充分調動各方的積極性和主動性,營造有利于深化醫療保障制度改革的輿論環境。自覺接受人大監督、政府督查、紀檢監察和社會監督,把監督貫穿于規劃實施全過程。

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