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    廈門市醫療保障局關于印發廈門市醫療保障定點醫療機構住院區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)規程等2個文件的通知

    發布日期:2021-09-02 10:52:15.0 信息來源:廈門市醫療保障局

    廈醫保〔2021〕80號

    各相關定點醫療機構:

    現將《廈門市醫療保障定點醫療機構住院區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)規程》《廈門市醫療保障定點醫療機構門診區域點數法總額預算和分值付費規程》印發給你們,請認真貫徹實施。

     

     

    廈門市醫療保障局

    2021年9月1日

     

    (此件主動公開)

     

    廈門市醫療保障定點醫療機構住院區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)規程

     

    第一章  總    則

    第一條 為加快建立高效管用的醫保支付機制,進一步推進DIP付費國家試點工作,加強醫保對醫療服務的激勵約束,保障參保人員權益,依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》及省市相關文件精神,制定本規程。

    第二條 本規程適用于本市統籌區域內醫療保障定點醫療機構(以下簡稱醫療機構)的住院醫療費用DIP付費工作。

    第三條 醫保經辦機構按照“總額預算、病種賦值、月預結算、年度清算”的方式進行DIP付費,以區域醫保基金總額預算代替具體醫療機構總額控制。

    第四條 DIP付費是指在區域住院總額預算前提下,按病種、床日等付費項目分值量化醫療機構住院醫療費用,確定各醫療機構醫保結算分值,以分值作為醫保支付依據,對醫療機構住院醫療費用結算的辦法。

    第五條 醫療機構獲取的因DIP結余獎勵而增加撥付的資金,應當主要用于優化病種結構、病案質控、醫保管理、支持基層發展、加強專科與信息化建設、培養專業人才及創新診療技術等。

    第六條 醫療機構住院醫療費結算年度與醫保年度一致。

     

    第二章  總額預算

    第七條 年度住院醫保基金支出預算總額的確定。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則,以保障參保人基本醫療需求為前提,在近三年住院醫保基金支出總額基礎上,結合本市實際綜合考慮下列因素測算并確定:

    (一)醫保基金收支;

    (二)參保及就診人群變動;

    (三)醫療保健消費價格指數;

    (四)待遇標準等醫保政策調整;

    (五)符合區域衛生規劃的醫療衛生發展剛性需求;

    (六)參保人員就醫需求、物價水平等變動情況;

    (七)重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況;

    (八)其他因素。

    年度住院醫保基金支出預算增長率不得高于規定的公立醫院醫療費用增長率控制指標及近三年基金收入平均增長率。

    第八條 年度住院醫保基金支出預算總額覆蓋本市參保人在本統籌區內及跨統籌區的所有住院病例(含單病種及DRG收費病例),應優先保障國家談判藥品等國家政策落地,不包含離休人員住院支出。

    第九條 DIP付費調節金的確定。以當年度住院醫保基金支出預算總額的2%確定為年度DIP付費調節金,主要用于年度清算時的合理超支分擔。

    第十條 住院醫保基金支出預算總額按醫保年度編制下達。除相關重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、自然災害或其他不可抗力等特殊情形外,原則上不得隨意調整。

     

    第三章  病種分值和系數管理

    第十一條 病種的確定。將本市統籌區域內一定時期出院病例,以國家醫保版編碼為基礎,通過疾病主要診斷及手術操作方式進行聚類后確定核心病種、綜合病種及床日病種。

    (一)核心病種:近三年實際發生數15例(含)以上的病種。結合本地實際,在核心病種中確定基層病種、中醫優勢病種及腫瘤病種等輔助病種,進行差異化管理及支付。

    1.基層病種:將適宜且已在基層醫療機構普遍開展的病種確定為基層病種,在不同級別醫療機構實行同病同效同價,不加成醫療機構調整系數;

    2.腫瘤病種:按照腫瘤疾病嚴重程度分型及治療方式不同,細分確定腫瘤病種;

    3.中醫優勢病種:將中醫藥特色突出、臨床路徑清晰、療效明確且中醫藥項目費用占比達到相應比例的病種確定為中醫優勢病種,與西醫病種同病同效同價。

    (二)綜合病種:近三年實際發生數不足15例的病種,按ICD系統章節及手術治療操作方式分類匯總。

    (三)床日病種:精神病、安寧療護和醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的病種。

    (四)醫保經辦機構按照國家統一的技術規范,根據實際情況對DIP分組及入組規則適時調整。

    第十二條 分值的確定。根據本市統籌區域內近三年各病種的平均住院醫療費用及固定參數,計算各病種分值,計算結果四舍五入保留小數點后兩位。計算公式如下:

    (一)核心(綜合)病種分值(F1)=各病種加權平均醫保費用÷固定參數;

    (二)床日病種分值(F2)按各床日病種實際住院床日和床日病種標準分值計算。其中:

    床日病種標準分值=該床日病種加權日均醫保費用÷固定參數。

    第十三條 建立輔助目錄分值調整機制。在病種主目錄基礎上,基于年齡、合并癥、并發癥及多學科交叉融合治療等因素對病種細化分型,確定各輔助分型調整系數,在病種分值的基礎上予以調整校正。

    第十四條 建立醫療機構等級系數(R1)動態調整機制。綜合考慮醫療機構的級別、功能定位,專科類別、醫療水平、醫保管理水平、協議履行情況等因素,以當年度各醫療機構的病例組合指數(CMI)及病種結構為基礎,對醫療機構付費調整系數進行動態調整。其中:

    醫療機構CMI=∑(病種相對權重(RW)×該醫療機構對應病種病例數)÷該醫療機構總病例數;

    病種相對權重(RW)=某病種全市平均費用÷全市所有住院病例平均費用。

     第十五條 建立偏差病例調整機制。對年度實際醫療費用嚴重偏離該病種全市平均費用的病例,按以下方式進行結算分值校準:

    (一)偏離系數的確定。偏離系數(R2)=各病例實際醫保費用÷該病種同級別醫療機構次均醫保費用。

    (二)偏離區間的確定。結合本市實際,確定本市偏差病例偏離區間為R2<0.4及R2>2.5。

    (三)偏差病例分值(F3)的確定。

    1.R2<0.4時,F3=R2×F1;

    2.R2>2.5時,F3=R2×F1×80% 。

    第十六條 建立特殊病例評議機制。將醫療機構收治的急危新重住院病例納入特例單議病例(床日病種除外),相關病例經專家審核后的合理醫療費用在年度住院醫保基金支出預算總額內單獨保障,不再納入輔助分型病例、偏差病例計算。

    (一)特例單議病例分值(F4)=該病例核定醫保費用÷固定參數。

    (二)特例單議病例范圍:

    1.超高費用病例:醫保費用超過20萬元且超出該病種上年度平均醫保費用2.5倍的;

    2.超長住院病例:住院天數大于該醫療機構上年度平均住院天數5倍以上的;

    3.重癥及多學科診治病例:監護病房床位使用天數大于當次住院床位使用總天數60%的;

    4.創新技術病例:運用醫保支付范圍內的創新醫療技術,且該技術近3年內獲得國家自然科學獎、技術發明獎、科學技術進步獎的。

    (三)特例單議病例申報:超高費用病例由醫保信息系統自行匹配,其他三類病例均由醫療機構進行自行申報。自行申報例數占比原則上不超過該醫療機構當年度DIP付費總例數的1‰,具體申報比例和特例單議病例范圍標準由醫保經辦機構根據實際情況確定并公布。

    (四)特例單議病例評議:特例單議病例由醫保經辦機構組織專家審核評議,并適時公開。

    第十七條 質量評價系數(R3)的確定。質量評價系數是綜合反映醫療機構住院質量管理及參保人權益保障等情況的客觀指標,包含但不限于醫療機構住院人次人頭比增長率、人均醫保費用增長率、疾病診治編碼準確率和參保人實際醫療費用負擔增長率等指標。醫保經辦機構應根據實際情況確定質量評價系數并適時調整。

     

    第四章  月度預撥付與年度清算

    第十八條 月度預撥付。每月前5個工作日,醫療機構應完成上月住院刷卡費用的核對并申報,醫保經辦機構以當月申報費用為基數,按照服務協議約定比例進行預撥付。暫未撥付部分納入年度清算處理。

    第十九條 質量保證金的確定。以當年度住院實際應付費用的5%作為年度醫保服務質量保證金,根據年度綜合考核結果支付。

    第二十條 醫保年度結束后三個月內,醫療機構應完成對上年度住院費用的核對、確認。年度結束三個月后,醫保經辦機構對上年度登記出院且完成結算清單上傳的住院病例進行封賬后開始年度清算。

    第二十一條 年度DIP支出預算總額的確定。在年度住院醫保基金支出預算總額基礎上,扣減異地聯網即時結算及零星報銷支出,根據當年度統籌區域內住院DIP病例基金支出占比從年度住院醫保基金支出預算總額中劃出后,根據DIP病例實際刷卡醫保基金占醫保費用比例計算確定。

    第二十二條 各醫療機構年度總分值(Fn)的確定。將醫療機構年度按DIP各類病種審核后分值總和加成醫療機構等級調整系數及質量評價系數后確定。

    Fn=[(∑F1+∑F3-審核扣除分值〕×R1×R3+(∑F2+∑F4-審核扣除分值)]×R3。

    第二十三條 全市醫療機構年度總分值的確定。

    全市醫療機構年度總分值=∑Fn。

    第二十四條 點值的確定。

    點值=年度DIP 支出預算總額÷∑Fn,計算結果四舍五入至小數點后兩位。

    第二十五條 各醫療機構年度DIP預清算總額的確定。

    各醫療機構年度DIP預清算總額(Y2)=Fn×點值。

    第二十六條 年度DIP支付總額(Y)的確定。根據各醫療機構審核扣減后住院醫保費用(Y1)與DIP預清算總額(Y2)的比例關系,按以下公式確定:

    (一)Y1/Y2<90%時,Y=Y1×1.1;

    (二)90% ≤Y1/Y2≤100%時,Y=Y2;

    (三)100% <Y1/Y2≤110%時,Y=Y2+(Y1-Y2)×60%;

    (四)Y1/Y2>110%時,Y=Y2+Y2×0.1×60%。

    當Y1>Y2時,超支部分由DIP付費調節金按比例支付,年度DIP付費調節金不足時實際償付金額按比例折減。

     

    第五章  監督管理

    第二十七條 醫保經辦機構應充分利用大數據分析等技術手段,對DIP進行事前、事中、事后全流程監管,做好費用審核、醫保結算清單審核和稽核檢查聯動,提高管理效率。

    第二十八條 醫保經辦機構應重點開展對醫保結算清單質量、日常診療行為、付費標準合理性、參保人住院行為等情形的監管,建立完善醫保智能監控規則庫。

    第二十九條 醫療機構應按規定做好DIP付費管理工作,規范醫保目錄使用、診療及收費行為,保證醫療服務質量,引導患者合理就醫,及時、規范、完整、準確上傳住院結算清單、病案首頁診療信息并完成確認。

    第三十條 醫療機構應遵循臨床路徑,按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則,加強病案質量管理,嚴格按照疾病診斷標準規范填寫疾病及手術操作名稱和編碼。

    (一)對“診斷升級”和“高套分值”的病例,按核定后的病種確定其實際分值,并加扣其實際高套部分分值。

    (二)對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫療規程提前出院的病例,當次分值不予計算,并按醫療保障相關規定進行處理;經審核后不合理費用不予支付。

    第三十一條 醫療機構應遵守醫療行業規范和醫保規定,認真履行服務協議,嚴禁發生以下情形:

    (一)將醫保經辦機構與醫院結算醫療費用的標準作為對參保人提供醫療服務的依據。

    (二)以醫療費用為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續。

    (三)將醫保費用轉為非醫保費用、將住院轉為門診、將院內費用轉為院外費用。

     

    第六章  考核評價

    第三十二條 醫保經辦機構應在年度協議考核中,設立DIP專項考核指標,采用日常考核與現場考核、線上考核與線下考核相結合的方式對DIP運行相關指標進行考核。

    第三十三條 醫保經辦機構應將醫療機構DIP付費數據上傳情況、疾病診治編碼準確率、醫療質量水平、年度總體自費率及患者滿意度等評價指標納進行綜合評價并納入醫療機構年度考核范圍,年度考核結果與醫療機構分級管理及醫保支付制度掛鉤。

     

    第七章  協商談判與爭議處理

    第三十四條 醫保經辦機構應與醫療機構建立集體協商談判機制,組織醫療機構及專家對病種目錄、分值動態及調整系數進行充分討論和磋商,實現共建共治共享。

    第三十五條 醫保經辦機構應按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則,綜合按病種分值付費運行情況、病種數量和費用與醫療機構協商意見等,對本市DIP病種分組、分值、付費調整系數及其病種權重(RW)等進行動態調整并向各定點醫療機構公開。

    第三十六條 醫保經辦機構定期將DIP付費運行情況向定點醫療機構通報,不斷完善相應服務協議,對違反有關規定的定點醫療機構,按醫療保障相關政策規定及服務協議要求處理。

     

    第八章  附    則

    第三十七條 醫保經辦機構根據市醫療保障行政部門授權,可依照本規程對具體經辦事項進行修訂及調整,并負責DIP付費的具體實施。

    第三十八條 本辦法自2021醫保年度起實施,有效期5年。《廈門市基本醫療保險定點醫療機構住院醫療費用結算辦法》(廈醫保〔2018〕63號)同時廢止。

     

     

    廈門市醫療保障定點醫療機構門診區域點數法總額預算和分值付費規程

     

    第一章  總    則

    第一條 為加快建立高效管用的醫保支付機制,強化“總額預算下點數法”支付制度改革,增強醫保對醫療服務的激勵約束作用,更好保障參保人員權益,依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》及省、市相關文件精神,制定本規程。

    第二條 本規程適用于本市統籌區域內基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱醫療機構)門診醫療費用結算工作。

    第三條 醫保經辦機構按照“預算管理、總額控制、點數賦值、月預結算、年度清算”的方式進行分值付費結算。

    第四條 醫療機構門診醫療費結算年度與醫保年度一致。

     

    第二章  總額預算

    第五條 年度門診醫保基金支出預算總額的確定。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則,以保障參保人基本醫療需求為前提,在近三年門診醫保基金支出總額基礎上,結合本市實際綜合考慮下列因素測算并確定:

    (一)醫保基金收支;

    (二)參保及就診人群變動;

    (三)醫療保健消費價格指數;

    (四)待遇標準等醫保政策調整;

    (五)符合區域衛生規劃的醫療衛生發展剛性需求;

    (六)參保人員門診就醫需求、物價水平等變動情況;

    (七)重大公共衛生事件、自然災害等其他影響支出的情況;

    (八)其他因素。

    年度門診醫保基金支出預算增長率不得高于規定的公立醫院醫療費用增長率控制指標及近三年基金收入平均增長率。

    第六條 年度門診醫保基金支出預算總額包含統籌區內按分值付費醫療機構的門診醫保支出,離休人員醫療費用、機關事業單位在編人員及退休人員醫療補助費用不計入。

    第七條 各級別醫療機構門診醫保基金支出預算總額,以年度門診醫保基金支出預算總額為基礎,綜合考慮不同級別醫療機構服務特點、業務發展、醫療質量、服務人群就醫流向、既往門診醫療費用構成等因素調節分配。為配合推進分級診療,預算分配應逐步向基層醫療機構傾斜。

    第八條 門診付費調節金的確定。以當年度門診醫保基金支出預算總額的2%確定為年度門診付費調節金,主要用于年度清算時的合理超支分擔。

    第九條 門診醫保基金支出預算總額按醫保年度編制下達,除相關重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、自然災害或其他不可抗力等特殊情形外,原則上不得隨意調整。

     

    第三章  付費方式和分值、系數管理

    第十條 醫療機構付費方式。結合不同級別、類別醫療機構醫療服務特點,以精細化支付為原則,分別采用以下支付方式:

    (一)二級及以上醫療機構采用項目分值法結合病種分值法付費;

    (二)一級及未定級醫療機構(不含養老服務機構及村衛生所)采用醫師服務能力分值法付費;

    (三)養老服務機構內設醫療機構、醫療機構內設養老服務機構的醫養結合服務機構和護理院(以下簡稱養老服務機構)采用按床日付費;

    (四)實行鎮村一體化管理的衛生院、社區衛生服務中心下轄的村衛生所(以下簡稱村衛生所)采用按人頭付費。

    第十一條 分值的確定。綜合醫療服務價格、既往門診醫療服務發生數量、費用構成等因素,按以下方式確定:

    (一)項目分值(F1)的確定。

    F1=項目基準分值×修正系數,其中:

    1.項目基準分值。根據各醫療服務項目及藥品、耗材醫保支付價確定,每1元計為1點;

    2.項目修正系數。按照“重技術、重勞務、輕設備”原則,結合管理實際,根據收費項目類別分別設置修正系數。

    (二)病種分值(F2)的確定。綜合考慮門診疾病服務特點,選取部分適宜門診開展且費用穩定、臨床路徑清晰的病種確定為門診支付病種,根據病種歷史平均費用結合專家意見合理確定病種分值。納入病種分值支付的病例,圍繞治療該疾病必需發生的含檢查、治療、藥品等在內的所有費用均納入分值。

    (三)醫師服務能力分值(F3)的確定。

    F3=醫師單位時間基準分值(M)×醫師崗位價值修正系數(C)×實際診療時間(T),其中:

    1.醫師單位時間基準分值。根據全市既往醫師數量、醫師平均診療單位時長、診療量及診療收益,結合行業工作效率標準、參保人就醫結構、醫療服務價格及醫療費用增長等因素,綜合計算全市執業醫師單位時間公允診療量所對應的平均醫保服務收益,并依此轉化計量單位為服務能力分值確定;

    2.醫師崗位價值修正系數。反映醫師的專業類別、特點及服務能力等差異因素,主要由醫師執業類別、學歷學位、職稱等級及從業時間等系數綜合確定;

    3.多點執業醫師服務能力分值。按醫師在不同執業地點實際執業時間構成比分配。

    第十二條 醫療服務能力系數。醫療服務能力系數是綜合反

    映醫療機構醫療質量管理及保障參保人權益的客觀指標。各級各類醫療機構醫療服務能力系數由機構醫療服務質控系數(Ra) 和機構服務需求系數(Rb)確定。

    (一)機構醫療服務質控系數(Ra) 由醫療機構門診人均醫保費用增長率、門診人次人頭比增長率、醫師日均門診診療人次增長率、慢性病長處方率等指標構成;

    (二)機構服務需求系數(Rb)由醫療機構服務就醫人群密度、機構級別類別、定點年限等指標構成。

    第十三條 各級各類醫療機構分值的確定。

    (一)二級及以上醫療機構分值(Fn) = 機構門診醫療服務能力基準分值(Fc)× Ra,其中:Fc=∑F1+∑F2。

    (二)一級及未定級醫療機構分值(Fn)=∑F3×Ra×Rb。

    第十四條 年度內醫療機構醫療服務能力系數及醫師崗位價值修正系數等發生變動的,醫療機構應及時申報變更,醫保經辦機構應動態調整醫療機構分值。

    (一) 醫師執業地點發生變更,醫師服務能力基準分值不變,同時根據不同執業地點的實際執業時間,相應調整執業地點變更前后的醫療機構分值。

    (二) 醫師崗位價值修正系數及機構醫療服務能力系數事項變更的,機構應于變更當月向醫保經辦機構提供相關有效憑證及時申報,經醫保經辦機構審核確認后,相應調整醫療機構分值。

    (三) 醫療機構因暫停、取消、變更、歇業等原因中斷醫保刷卡結算的,根據醫保正常刷卡結算時長相應調整醫療機構分值。

     

    第四章  月度預撥付及年度清算

    第十五條 月度預撥付。每月前5個工作日,醫療機構應完成上月門診刷卡費用的核對并申報,醫保經辦機構以當月申報費用為基數,按照服務協議約定比例進行預撥付。暫未撥付部分納入年度清算處理。

    第十六條 質量保證金。醫保經辦機構將年度應付結算金額的5%作為年度醫保服務質量保證金,根據年度考核結果支付。

    第十七條 醫保年度結束后三個月內,醫療機構應完成對上年度門診費用的核對、確認。年度結束三個月后,醫保經辦機構對門診費用進行封賬后開始年度清算。

    第十八條 各級別醫療機構年度門診醫保費用預算總額(T)的確定。在該級別年度門診醫保基金支出預算總額基礎上,根據該級別門診刷卡醫保基金占醫保費用比例計算確定。

    第十九條 點值(U)的確定。

    U=T÷∑Fn。計算結果四舍五入留取小數點后四位。

    第二十條 各醫療機構門診預清算總額(Mn)的確定。

    Mn= Fn×U。

    第二十一條 承擔分級診療、家庭醫生簽約服務任務的基層醫療機構(以下簡稱基層醫療機構)負責簽約參保人年度醫療費用管理,將機構簽約參保人年度醫療費支出情況作為結余留用考核指標,實行“總額管理、結余留用”。

    基層醫療機構門診預清算總額(Mn)=Fn×U+家庭醫生簽約服務結余留用額度(Jn)。

    第二十二條 家庭醫生簽約服務結余留用額度(Jn)的確定。

    (一)簽約參保人年度支出預算總額的確定。以在同一基層醫療機構簽約滿兩年且簽約狀態正常的參保人上年度合規醫保費用(J1)為基數,綜合考慮基本醫療需求變化及平均醫療費增長率測算確定。平均醫療費增長率(Z)原則上不得超過規定的公立醫院醫療費控制指標及當年度公立醫院實際醫療費增長率。

    (二)年度結算時若簽約參保人發生的合規醫保費用(J2)低于年度支出預算總額且年度考核合格的,結余部分相應調增該機構門診年度支付總額或滾存留用。

    家庭醫生簽約服務結余留用額度(Jn)=J2-J1×Z(Jn>0)。

    第二十三條 養老服務機構床日付費標準的確定。根據本市戶籍參保人員入住類別,分兩類標準確定:I類人員是指生活不能完全自理、70歲以上患慢性病行動不便、重度殘疾,且經機構評定日常生活活動能力(ADL)量表(Barthel指數)得分不高于60分的參保人,II類人員是指其他參保人。

    (一)床日付費標準根據養老服務機構收住參保人數、入住床日及既往醫療費用發生情況,綜合待遇及價格政策、人群特點、疾病狀況等因素確定。入住參保人實際發生的合理醫療費用低于或等于床日付費標準的,按實際醫療費用支付;高于床日付費標準的,按床日付費標準支付。

    (二)入住養老服務機構的參保人,入住期間在其他定點醫療機構發生除急診、住院以外的醫療費,納入床日付費標準結算范圍,由養老服務機構負責管理。

    第二十四條 村衛生所門診預清算總額的確定。根據該村參保人數、人均醫保結算標準確定各村衛生所門診預清算總額。

    (一)同一衛生院、社區衛生服務中心下轄的各村衛生所按人頭付費的門診預清算總額可統籌調劑使用,由衛生院、社區衛生服務中心統一負責管理;

    (二)街道社區衛生服務中心延伸醫療服務下轄衛生服務站由該街道社區衛生服務中心負責一體化管理,其年度門診支付總額納入該街道社區衛生服務中心按醫師服務能力分值確定。

    第二十五條 醫共體門診預清算總額的確定。以“分類編制、調劑共擔、結余留用、超支不補”為原則,以醫共體作為一個整體,醫共體內各定點醫療機構門診預清算總額分別根據各機構對應級別、類別的支付方式確定后,在醫共體內調劑使用;鼓勵醫共體加強區域內參保人員的健康管理,先行將區域內家庭醫生簽約參保人員醫保資金整體打包,因醫共體加強健康管理而減少的醫保資金支出由醫共體留用。

    第二十六條 各醫療機構年度門診支付總額(Sn)的確定。根據各醫療機構審核扣減后的合理門診醫保費用(Yn)與門診預清算總額(Mn)的比例關系,按以下公式確定:

    (一)Yn≤Mn時,Sn=Yn;

    (二)Yn>Mn時,Sn=Mn+(Yn-Mn)×該機構差異化補償比例。

    (三)按床日付費、按人頭付費和醫共體內的醫療機構超出門診預清算總額的醫保費用原則上不予支付。

    第二十七條 建立差異化補償機制。按照 “重技術、重勞務、輕設備”原則,對門診實際醫保費用超過預清算總額的,根據項目類別及機構考核情況,使用門診付費調節金給予差異化分類補償。門診付費調節金應優先保障國家談判藥品等政策落地。具體補償辦法及補償比例由醫保經辦機構確定并公布。 

     

    第五章  監督管理與考核評價

    第二十八條 醫療機構應按規定做好分值付費管理工作,規范醫保目錄使用、診療及收費行為,保證醫療服務質量,引導患者合理就醫。醫療機構應及時、規范、完整、準確上傳疾病診斷、診療記錄及相關信息,確保上傳數據準確。

    第二十九條 醫療機構應遵守醫療行業規范和醫保規定,加強醫保管理,認真履行服務協議。

    (一)醫療機構發生醫保違法違規行為的,下一年度根據中斷連線次數、暫停醫保服務協議時間下調該機構醫療服務能力系數,并相應調整門診預清算總額;

    (二)醫師發生醫保違法違規行為的,下一年度根據信用計分情況下調該醫師醫師崗位價值修正系數,相應調整醫師服務能力分值及機構門診預清算總額;

    (三)通過欺詐、偽造等非法手段騙取醫療服務能力分值和門診預清算總額的,經醫保經辦機構調查核實后按有關規定處理, 并相應扣減醫療機構分值或醫師醫療服務能力分值和門診預清算總額并按有關規定處理。

    第三十條 建立門診服務能力查驗機制,合理校準適配服務能力與分值系數。

    (一)醫保經辦機構以“查證核定,查驗調整”為原則,按照“分步推動、現場查驗、隨機復核”的方式開展醫療機構門診服務能力查驗工作;

    (二)醫保經辦機構對機構服務能力查驗主要從診療行為真實性、必要性、合理性、規范性等方面進行;

    (三)醫保經辦機構根據統計區間內的查驗數據,初步統計分析醫保年度內機構及醫師醫療服務能力及服務情況,合理校準醫師服務能力分值與機構醫療服務能力系數。

    第三十一條 醫保經辦機構加強門診總額預算和分值付費技術規范培訓,利用行業專業力量,形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的總額預算下的分值付費績效管理體系。

    第三十二條 醫保經辦機構應建立門診考核評價體系并納入協議管理,采用日常考核與現場考核、線上考核與線下考核相結合的方式對門診運行相關指標進行考核。

    第三十三條 醫保經辦機構應將定點醫療機構付費數據上傳情況、醫療質量水平及患者滿意度等評價指標進行綜合評價并納入醫療機構年度考核范圍,年度考核結果與醫療機構分級管理及醫保支付掛鉤。

    第三十四條 醫療機構應遵守醫療行業規范和醫保規定,認真履行服務協議,嚴禁發生以下情形:

    (一)將醫保經辦機構與醫院結算醫療費用的標準作為對參保人提供醫療服務的依據;

    (二)將醫保費用轉為非醫保費用、將院內費用轉為院外費用;

    (三)將不符合入院指征的門診診療轉為住院診療。

     

    第六章  協商談判

    第三十五條 醫保經辦機構應按照“公平公正、客觀合理”的原則,綜合門診費用、分值付費運行情況、醫療機構協商征求意見等,對本市門診分值、系數等進行動態調整,并定期將門診費用及分值付費運行情況向各醫療機構公開。

    第三十六條 醫保經辦機構應加強與醫療機構間的協商談判,對機構反應的事項通過談判協商、同儕審查、專家評審等途徑及時進行審核、查證及處理。

     

    第七章  附    則

    第三十七條 醫保經辦機構根據市醫療保障行政部門授權,可依照本經辦規程對門診總額預算下分值付費實施有關事項進行修訂及調整,并負責具體實施。

    第三十八條 本辦法自2021醫保年度起實施,有效期5年。以往規定與本規程不一致的,以本規程為準。

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